В статье описан клинический случай острого среднего отита у ребенка 8 лет, осложненного мастоидитом, в крови ребенка выявлены антитела к коронавирусу SARS-CoV-2, IgG. Осложнения после отита возникают при запущенной форме инфекции или грибкового заболевания среднего уха. Осложнения наружного отита возникают редко, обычно у людей со сниженным иммунитетом, а также при отказе от лечения. Отит является самостоятельным заболеванием или осложнением другого воспалительного состояния.
Отит уха у взрослого: симптомы и лечение, наружный, внутренний, средний.
| Что такое отит? | Другие негативные последствия отита могут проявиться развитием: внутричерепных осложнений. |
| Отит при коронавирусе | Не пытайтесь лечить отит самостоятельно, так как неправильное лечение может привести к осложнениям. |
Симптомы и лечение отита
В большинстве случаев симптомы уменьшаются через 48—72 часа с момента начала лечения, а полное выздоровление может занять до двух недель [5]. Средний отит[ править править код ] При среднем отите в первую очередь купируется болевой синдром — врач назначает анальгетики перорально [5]. Если барабанная перепонка подвижна и не повреждена перфорация отсутствует , то назначенное врачом лечение может ограничиться ушными каплями с обезболивающими средствами, поскольку в большинстве случаев острый средний отит вызван вирусной инфекцией ОРВИ , и выздоровление наступает без дополнительного лечения [5]. В случае острого среднего отита бактериальной природы врач назначает антибиотик первой линии антибиотик выбора — незащищенные пенициллины: ампициллин, амоксициллин, флемоксин и другие в высокой дозировке, эти препараты эффективны у большинства пациентов, отличаются низкой ценой и относительно высокой безопасностью. Облегчение должно наступить на третий день, это показатель эффективного лечения. Курс лечения антибиотиком длится до 10 дней.
Минимальный курс антибиотика при среднем отите — 7 дней, менее продолжительное лечение чревато возникновением устойчивости бактерий к антибиотику [5]. Если причиной острого среднего отита по подозрению врача или результату анализа является устойчивый штамм бактерий, врач назначает антибиотик второй лини из пенициллин-клавуланатов это амоксиклав, аугментин, флемоклав и другие [5]. Если в анамнезе пациента есть аллергия на антибиотик пенициллинового ряда, лечение рекомендуется начинать с цефалоспоринов второго или третьего поколения цефуроксим, цефдинир, цефподоксим, … [5]. Низкую эффективность при отите продемонстрировали макролиды эритромицин, азитромицин и другие из-за развития бактериальной устойчивости к ним [5]. При перфорированной барабанной перепонке врач назначает специальные ушные капли с противомикробным составом, которые оказывают лечебный эффект, проникая в среднее ухо.
Пациенту дается рекомендация беречь ухо от попадания воды [5]. Не все ушные капли подходят для перфорированного уха, при появлении гнойных выделений из уха следует немедленно отменить капли и обратиться к лечащему врачу для изменения назначения [5]. Антигистаминные препараты не имеют эффективности при остром среднем отите в мировых исследованиях для них нет доказательств эффективности [5]. При остром среднем отите или ОРВИ Не следует использовать сосудосуживающие капли в нос, когда нет ярко выраженной заложенности носа [5]. Для поддержания работы слизистой оболочки носа и уменьшения её отечности врач может назначить ингаляцию спреем на кортикостероидах назонекс, авамис, назарел и подобный.
Гормоны-кортикостероиды в назальной форме спрея практически не проникают в кровь и не вызывают привыкания [5]. Если терапия острого гнойного отита антибиотиками не даёт эффекта, особенно у детей, и барабанная перепонка не перфорирована, применяется хирургическое вмешательство — прокол барабанной перепонки парацентез, тимпаноцентез , иногда с установкой шунтирующей микротрубочки. Гной, отделяемый из среднего уха, берётся на посев, чтобы точнее подобрать антибиотик. Отверстие в барабанной перепонке после прокола затягивается за несколько дней.
Некоторые дети могут иметь генетическую предрасположенность к отитам, что делает их более уязвимыми к инфекциям. Внешние факторы.
Внешние факторы, такие как плавание в несоответствующих санитарным нормам водоемах или использование загрязнённых предметов для чистки ушей, могут способствовать развитию отита. Аллергии могут вызвать воспаление в ухе, что увеличивает риск развития отита. Механические повреждения. Травмы или механические повреждения, при слишком глубокой и усердной чистки ушей, могут также стать причиной отита. Развитие отита зависит от множества факторов, и важно заботиться о здоровье ушей, особенно у детей, чтобы предотвратить его возникновение. При обнаружении симптомов отита, таких как боль в ухе, нарушение слуха или выделения, важно обратиться к врачу для диагностики и лечения.
Диагностика Диагностика отита обычно включает в себя следующие этапы: Медицинский осмотр. Врач проводит визуальный осмотр уха с помощью отоскопа ушной воронки для оценки состояния наружного и среднего уха. Он может исследовать наличие воспаления, покраснения, отека и выделений из уха. Врач задаёт вопросы о симптомах, которые испытывает пациент, о продолжительности и характере боли или дискомфорта в ухе. Важно сообщить врачу о предшествующих заболеваниях уха или о случаях отита в прошлом. Если есть подозрение на средний отит, врач может провести аудиометрию, чтобы оценить слуховую функцию.
Это может включать в себя тестирование слуха с использованием наушников и звуковых сигналов. Инструментальные методы. В зависимости от симптомов и клинической картины, врач может использовать инструментальные методы, такие как тимпанометрия или рентгенография височной кости при хроническом отите , а также рентген придаточных пазух, при подозрении на синусит, чтобы более детально оценить состояние ЛОР-органов. Диагностика отита важна для определения типа и причины заболевания, что позволяет врачу разработать наиболее эффективный план лечения. При подозрениях на отит или боли в ухе, необходимо обратиться за помощью к специалисту для точного диагноза и назначения соответствующего лечения, а главное, чтобы избежать осложнений. Лечение Лечение отита зависит от его типа внешний, средний или внутренний и тяжести симптомов.
Важно помнить, что только врач может поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. Вот некоторые общие рекомендации: Покой и комфорт. Пациенту следует предоставить покой, особенно если речь идет о младенце или ребенке. В случае бактериального отита, врач может назначить курс антибиотиков. Важно завершить весь курс даже в том случае, если симптомы отита начали уменьшаться.
Операция обычно назначается детям, ведь они болеют отитом чаще взрослых из-за возрастных особенностей анатомии слуховой трубы. Показания Прокол барабанной перепонки показан в следующих случаях: выраженный болевой синдром при подтвержденном среднем отите; жидкость в среднем ухе, выявленная путем специального обследования — тимпанометрии; нет положительной динамики при длительном приеме антибиотиков и других лекарств; дисфункция евстахиевой трубы у взрослых; ухудшение слуха из-за скопления жидкости в барабанной полости; необходимость проведения анализа, для выявления возбудителя возможной инфекции и проведения адекватной лекарственной терапии. Миринготомия барабанной перепонки не заменяет антибактериальной терапии, не уменьшает частоту развития среднего отита и не снижает число рецидивов. Противопоказания Миринготомия может быть противопоказана при любых признаках опухоли среднего уха или сосудистых аномалиях. К относительным противопоказаниям относят предшествующую лучевую терапию области головы и шеи. Как проходит операция Методику проведения операции определяет ЛОР-врач на основе данных всестороннего обследования пациента, подтвержденного диагноза и наличия показаний к вмешательству. Чтобы получить наилучший обзор полости среднего уха, применяют микроскоп. Затем выполняют маленький надрез в барабанной перепонке, а жидкость из среднего уха удаляют.
Тимпанопластика: запланированный второй этап — оссикулопластика Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и улучшение слуха. Операция может производиться через слуховой проход или через заушный доступ. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Полости среднего уха проверяют на наличие оставшегося очага патологии. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом. Пациент госпитализируется на несколько дней и еще через 7-10 дней может приступить к работе. Слух обычно улучшается через 10 дней и зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение трех месяцев. Тимпанопластика с ревизией трепанационной полости Цель этой операции состоит в попытке добиться прекращения гноетечения из трепанационной полости и в улучшении слуха у больных, которые в прошлом перенесли общеполостную операцию на ухе. Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием заушным доступом. Мастоидальная полость после удаления патологических образований может быть запломбирована мышечной и жировой тканью из заушной области или костью. Со временем слуховой проход может быть восстановлен с помощью хряща или кости. Восстанавливается барабанная перепонка и, если это возможно, восстанавливается также передаточный механизм. Однако в большинстве случаев необходимо проведение второй операции по восстановлению слуха см. Пациент обычно госпитализируется на несколько дней и может приступить к работе через 1-3 недели после выписки. Полное заживление полости внутри уха наступает через 4 месяца. Слух: улучшение слуха в результате операции зависит от многих факторов, прежде всего, от степени разрушения структур среднего уха и наличия условий, способствующих нормальному заживлению уха. Бывает, что для улучшения или сохранения слуха необходимо произвести две операции, причем слух между первой и второй операциями может быть несколько хуже, чем он был до операции. Какие последствия может иметь операция Любая операция на ухе может привести к появлению следующих симптомов. Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта. Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта встречаются довольно часто после операций на ухе и проходят спустя несколько недель после операции. Однако у некоторых пациентов эти нарушения остаются на более продолжительное время. Шум в ухе. Шум в ухе шум в голове часто имеется у пациента до операции и, как правило, имеется кратковременный шум после операции. Он может продолжаться в течение 1-2 месяцев и постепенно будет уменьшаться по мере улучшения слуха. При этом, если слух не будет улучшаться или ухудшится, шум может также сохраниться либо усилиться. Онемение уха. Временное снижение чувствительности кожи в ухе и вокруг него — частое последствие операций на ухе. Онемение может охватить все ухо и продолжаться около 6 месяцев. Дренажи позади уха. Во время операции хирург может вывести за ухо дренажные трубки. Необходимость в этом приеме не всегда очевидна перед операцией. В тех случаях, когда это необходимо, трубки выводятся через кожу в заушной области и после операции через них вводятся лекарственные препараты в течение 1-10 дней. Операционный риск и осложнения. К счастью, при операциях на ухе по поводу хронического гнойного среднего отита серьезные осложнения встречаются редко. Воспаление уха.
Чем опасны осложнения при отите у взрослых и детей, последствия и симптомы
В запущенных случаях может перейти в хроническую форму или привести к тяжелым последствиям, вплоть до внутричерепных осложнений или полной глухоты. – Средний отит развивается как осложнение воспалительного процесса в носу и носоглотке, откуда вирусы и бактерии проникают в среднее ухо через слуховую трубу. Новости института. хроническое воспаление полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки. Эти осложнения опасны для жизни пациента, поэтому, обнаружив первые симптомы отита, нужно скорее обратиться к врачу.
Острое воспаление наружного и среднего уха
Если есть гной, то высок риск развития холестетомы. Это опухолевое заболевание, которое образуется из-за частичек распада эпидермиса. Холестетомы становятся причинами возникновения полип в области уха. Средний отит в хронической форме способен повредить лицевой нерв.
Из-за этого у пациента развивается неврит, сопровождающийся опущением уголка рта, сглаживанием носогубной складки или лагофтальмом. Существует высокий риск развития заболеваний головного мозга или заражения крови. Проведение диагностики Отит в острой форме можно определить после появления первых симптомов, получения данных анамнеза или с помощью результатов отоскопии.
Дополнительно потребуется определить чувствительность микрофлоры в ухе. При хроническом отите комплекс процедур такой же, только добавляется рентгенография височной кости. Лечение острой формы отита Проводятся процедуры физиотерапии, ставятся специальные согревающие компрессы.
Для улучшения качества слуха используется продувание, ультравысокочастотная терапия или пневматический массаж. Пациентам рекомендуется соблюдение постельного режима, принятие жаропонижающих и антибактериальная терапия. Лечение хронической формы отита Главной задачей является избавление от гноя в барабанной полости.
Если есть полипы, то их также нужно уничтожить. Пациенту назначаются антибиотики, корректировка иммунитета и избавление от очагов развития болезни. Дополнительно применяется микроволновая терапия и электрофорез.
Если видимого эффекта от процедур не наблюдается, то используют антродренаж. Меры профилактики В качестве профилактики используется повышение иммунитета, своевременное лечение респираторных заболеваний. Если у пациента есть хронический отит, то он должен беречь ухо от переохлаждений.
Внутренний отит Чаще всего возникает из-за вредного воздействия болезнетворных микроорганизмов. Может появиться в следствии заболеваний среднего отдела уха или менингита. Главный признак внутреннего отита — тяжелое головокружение.
Оно проявляется спустя пару недель после перенесенного инфекционного заболевания. При возникновении внезапного приступа пациента начинает тошнить. У некоторых людей было замечено снижение слуха или появления шума в ушах.
Симптоматика схожа с заболеваниями головного мозга. Для исключения второго варианта проводятся исследования. Дополнительно сдается электронистагмография, которая определяет степень слухового ответа от мозга.
Аудиометрия может быть назначена для выявления существенных нарушений слуха. Полезно прочитать: Чем лечить отит у взрослых Лечение внутреннего отита Лечение в основном направлено на снятие симптомов. Если пациента мучает тошнота или рвота, то ему назначают специальные препараты для улучшения общего состояния.
Для уменьшения беспокойства применяются седативные лекарства, для снятия воспаления — стероиды. Часто используются скополаминовые пластыри. Если внутренний отит развился из-за бактерий, то назначаются антибактериальные препараты.
Чаще всего симптомы полностью исчезают через несколько недель после начала болезни.
Полная интоксикация организма тошнота, рвота, головокружение, общее недомогание. Временное ухудшение слуха. Бытует мнение, что воспаление среднего уха быстро вылечивается. Но это не так, ведь пациент теряет трудоспособность на две недели и без правильно оказанной медицинской помощи у него могут быть осложнения: Разрыв барабанной перепонки.
На ее заживление уйдет полмесяца. Поражение слуховых косточек: наковальни, стремечка и молоточка. Мастоидит — гнойное воспаление сосцевидного отростка. Это когда боль локализуется в височной и теменной части головы и передается по ветвям тройничного нерва. Холестеатома — доброкачественная опухоль, которая разрастается за барабанной перепонкой, ведущая к потере слуха.
Проявляется постоянным зудом и выделениями гнойного, прозрачного или кровянистого характера. Отит среднего уха определяют по форме заболевания: Острая. Выражается стремительным течением. Главный признак — это пульсирующая боль в ухе, усиливающаяся к полуночи. Стреляющие болевые ощущения передаются в височную часть головы и нижнюю челюсть.
Идет постоянное головокружение, которое может длиться как несколько минут, так и дней. Врач сразу определит стадию течения болезни по симптомам: Высокая температура.
Лечение хронического гнойного среднего отита также проводится, как правило, под общей анестезией. Бригада отохирургов удаляет холестеатому и устанавливает протез вместо повреждённых слуховых косточек для улучшения звукопередачи, а также восстанавливают целостность барабанной перепонки. Холестеатома Оперативное лечение чаще проводится под микроскопом, однако в последнее время в отохирургии также используются эндоскопы. Доступ может быть как заушный, когда разрез выполняется сразу за ушной раковиной, так и внутриканальный, когда все вмешательства выполняются внутри слухового прохода. После операции следует избегать авиаперелётов и попадания воды в ухо в течение как минимум месяца. Однако в некоторых ситуациях сроки могут увеличиться, что связано с объёмом хирургического вмешательства и индивидуальными особенностями организма. Также первое время после операции нельзя чихать и сморкаться. Профилактика При лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный: в среднем через 10—14 дней наступает выздоровление.
Этот срок может варьировать в зависимости от тяжести инфекции, эффективности лечения и индивидуальных особенностей организма [17]. Однако в ряде случаев отит становится хроническим. Кроме того, могут развиться внутричерепные осложнения, которые хотя и достаточно редки, но опасны для жизни [18]. В постперфоративной стадии, т. Это позволит контролировать эффективность лечения, восстановления целостности перепонки, а также воздушности барабанной полости и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, врач своевременно выявит возможные осложнения. В этот период рекомендовано выполнять аудиологические исследования: тимпанометрию и аудиометрию [19]. Тимпанометрия помогает подтвердить или исключить наличие жидкости в барабанной полости. Процедура противопоказана в острый период воспаления и выполняется при отсутствии перфорации в барабанной перепонке. Во время обследования в наружный слуховой проход вводится зонд с вкладышем, который создаёт различные уровни давления, затем с помощью микрофона и генератора звука измеряют, как барабанная перепонка реагирует на эти изменения давления.
Процедура безболезненная и занимает не более 5 минут. Тимпанометрия Аудиометрия — это метод исследования, который позволяет оценить слух. Пациенту надевают наушники и подают звуковые сигналы различной частоты и громкости. Результаты записываются в виде специального графика. Профилактика гнойного отита Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, пациентам, перенёсшим четыре или более эпизодов острого среднего отита за последние 12 месяцев, может проводиться шунтирование барабанной полости. В этом случае выполняется небольшой разрез барабанной перепонки и в него устанавливается специальная трубочка, обеспечивающая вентиляцию среднего уха и отток из него содержимого, а также доставку ушных капель прямо в барабанную полость при необходимости. В среднем через полгода шунт удаляют. Для профилактики также крайне важно лечить сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию гнойного среднего отита: удалять аденоиды при их разрастании; контролировать уровень глюкозы при сахарном диабете ; выполнять рекомендации аллерголога при аллергии; отказаться от курения в том числе пассивного ; своевременно лечить острые респираторные и хронические заболевания верхних дыхательных путей. Вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки также снижает риск развития отита [2]. Список литературы Danishyar A.
Отит средний острый: клинические рекомендации. Rovers M. Grevers G. Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике: автореф. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах.
Половина из всех детей хоть однажды, пусть и в легкой форме, переболела отитом. В острой форме отит дает очень болезненные ощущения, и, если не принимать никаких мер, болезнь переходит в хроническую. Возникновение отита у детей связывают с низким иммунным статусом, если малыш находится на искусственном вскармливании, или если до этого был грипп или острая респираторная инфекция. Так как малыши еще не ходят и много времени проводят лежа, в носоглотке возникает застой слизи, а это позволяет инфекции проникнуть глубже.
Отит: последствия, осложнения, восстановление слуха, лечение и профилактика последующих заболеваний
Как осложнение острого среднего отита наиболее вероятны первые два пути распространения инфекции. В статье описан клинический случай острого среднего отита у ребенка 8 лет, осложненного мастоидитом, в крови ребенка выявлены антитела к коронавирусу SARS-CoV-2, IgG. Симптомы осложнения отита у взрослых зависят от самой патологии, которая возникла после ушного воспаления.
Острый отит: симптоматика, причины воспаления, лечение
| Тимпанопластика. Хронический отит | Отит не стоит игнорировать, поскольку он может привести к опасным осложнениям. |
| Отиты разные — опасность одна! | Клиника «Александрия» в Нижнем Новгороде | Отит опасен возможными осложнениями: ухудшение слуха, повреждение барабанной перепонки, воспаление костной ткани за ушной раковиной. |
Россиянам напомнили об осложнениях после отита. Среди них потеря слуха и даже смерть
При отсутствии адекватного лечения отит грозит такими опасными осложнениями, как менингит и абсцесс мозга. «Отит – это воспалительное поражение уха, которое может возникнуть по разным причинам. В этой статье мы рассмотрим, как развивается заболевание, какие есть методы лечения на сегодняшний день, как проявляются осложнения отита и как их избежать.
Острый отит: симптоматика, причины воспаления, лечение
Ухо продуло. Нет, нет и еще раз нет! На фоне длительного локального охлаждения уха или заушной области могут развиться невралгические проявления, сопровождающиеся болью в области уха. Но это не отит! Средний отит чаще всего развивается из-за заброса содержимого полости носа вместе со всеми обитающими там микроорганизмами через слуховую трубу в барабанную полость среднее ухо. Любая форсированная подача жидкости в полость носа может привести к ее забросу в полость среднего уха sic! Особенно это характерно для детей, так как у них слуховая труба орган, соединяющий полость носа и полость среднего уха, регулирующий в ней давление расположена горизонтально, что способствует более легкому проникновению слизи из носа. Поэтому дети болеют средними отитами значительно чаще взрослых.
Существуют также посттравматические средние отиты, связанные с какими-либо повреждениями барабанной перепонки ветками, ушными палочками и т. Но вот слизь попала в среднее ухо. При сопутствующем отеке в полости носа, слуховая труба перекрывается, в барабанной полости падает давление, возникает присасывающая сила, мы ощущаем заложенность. Начинается выпот жидкости в барабанную полость, подтягивается надкостница, барабанная полость заполняется и начинается боль. А в этой жидкости вольготно и хорошо занимаются своими делами микроорганизмы, повышая популяцию, проникая в слизистую, провоцируя гнойное воспаление. На данном этапе мы получаем катаральный отит. Миф 2.
В ухо срочно нужно что-то закапать. Категорически нет.
Хронические инфекции среднего и внутреннего уха часто бывают причиной тугоухости. Труднее всего определить отит у совсем маленьких детей. Они не только не способны сказать, что именно у них болит, а могут даже не дотрагиваться до ушка. У них может быть температура и, например, диарея.
Поэтому родителям в голову не приходит связывать состояние ребёнка с воспалением уха. Надо обязательно вызывать врача. Инфекция бывает и врождённой, переданной от матери.
По словам заместителя директора по инновационной работе Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Роспотребнадзора Александра Семенова, с этим сталкиваются от 13 до 15 процентов. У каждого восьмого перенесшего ковид в тяжелой форме британские врачи фиксируют снижение слуха. Осложнения после коронавируса отит Отит разделяется на наружный, средний. Первый вид характеризуется воспалением в наружном проходе.
При отите среднего уха, болезнь затрагивает пространство позади барабанной перепонки. Отит сопровождается выраженным болевым синдромом, лихорадкой, снижением слуха. При этом отмечаются головные боли, нарушается сон, появляется тошнота, диарея, апатия. Во время диагностики врач видит изменения в слуховом проходе, выпуклость или разрыв барабанной перепонки, гиперемию, наличие выделений. Сенсоневральная тугоухость — это еще один вид осложнения после новой коронавирусной инфекции. Осложнения верхних дыхательных путей — гайморит, фарингит, отиты — по сравнению с поражениями нижних дыхательных путей встречаются намного реже. Тем не менее такие случаи имеются.
Неожиданная потеря слуха иногда наблюдается при осложнениях после вирусной инфекции Отит симптомы коронавируса Неожиданная потеря слуха иногда наблюдается при осложнениях после вирусной инфекции, однако в случае с коронавирусом такого до сих пор еще не было описано в медицинской практике. При этом специалисты-оториноларингологи утверждают, что потери слуха можно избежать при своевременном приеме стероидов.
Сквозной разрез обеспечивает свободный выход скопившейся в среднем ухе жидкости, после чего человеку становится значительно лучше, а боль отступает. Вмешательство связано с определенными сложностями.
Длительно протекающий воспалительный процесс утолщает перепонку, и в ней бывает трудно сделать маленький сквозной прокол. Операция обычно назначается детям, ведь они болеют отитом чаще взрослых из-за возрастных особенностей анатомии слуховой трубы. Показания Прокол барабанной перепонки показан в следующих случаях: выраженный болевой синдром при подтвержденном среднем отите; жидкость в среднем ухе, выявленная путем специального обследования — тимпанометрии; нет положительной динамики при длительном приеме антибиотиков и других лекарств; дисфункция евстахиевой трубы у взрослых; ухудшение слуха из-за скопления жидкости в барабанной полости; необходимость проведения анализа, для выявления возбудителя возможной инфекции и проведения адекватной лекарственной терапии. Миринготомия барабанной перепонки не заменяет антибактериальной терапии, не уменьшает частоту развития среднего отита и не снижает число рецидивов.
Противопоказания Миринготомия может быть противопоказана при любых признаках опухоли среднего уха или сосудистых аномалиях. К относительным противопоказаниям относят предшествующую лучевую терапию области головы и шеи.