На протяжении многих десятилетий медики выписывают пациентам с камнями в почках лекарства из разряда альфа-адреноблокаторов, которые, предположительно, ускоряют вывод камней из почек и уменьшают болевые ощущения, заставляя стенки мочеточников расширяться. Лекарства, Препараты для лечения урологических заболеваний. Препарат способствует разрушению камней в почках и выводит их из организма.
Лечение мочекаменной болезни
| Лечение камней в почках таблетками, разбивающими камни, лекарства и препараты | Список топ-5 средств для улучшения работы почек у взрослых по версии КП. |
| Оксалатные камни в почках (оксалатурия) - лечение, симптомы | Лечение песка в почках и камней в органах мочеполовой системы также проводится с учетом этих факторов. |
| Профилактика мочекаменной болезни: питье, питание, лекарства | Симптомы камней в почках — боли различной интенсивности. |
| Препараты для лечения мочекаменной болезни у женщин и мужчин | Оксалатные камни в почках – симптомы, причины образования, особенности патологии. Лекарства, диета, фитотерапия в лечении и профилактике появления оксалатных камней. |
Найдены препараты, снижающие риск камней в почках на 15%
Задерживающиеся в организме соли кристаллизуются, образуя камни. В зависимости от того, какие соли не выводятся, могут образоваться четыре вида отложений: Оксалаты и фосфаты. Это самые распространённые виды образований в почках. Они образуются из солей кальция. Струвитные и фосфатно-аммониево-магниевые отложения. Менее распространённые конкременты. Они образованы солями фосфора и магния.
Их появление связывают с инфекционными заболеваниями почек и мочевого пузыря, поэтому их принято называть инфекционными. Эта разновидность — достаточно редкое явление. Своим появлением они обязаны некоторым заболевания органов пищеварения, которые приводят к избытку мочевой кислоты. Ксантиновые и цистиновые камни. Крайне редкие отложения. Их появление — следствие наследственных заболеваний.
Как и чем лечить МКБ У некоторых людей сложилось ложное мнение, что камни из почек можно удалить только хирургическим путём. Это не так. Камни в почках поддаются растворению препаратами. Разрушение камней в почках называется литолиз. Цистиновие камни Цистинурия — генетическое заболевание, которое поражает детей и молодых людей. Цистиновые образования — это кристаллизованные соли аминокислоты цистина.
Для их разрушения нужно изменить кислый баланс мочи. Это достигается воздействием медикаментозных средств и специального питания, в котором преобладают натриевые продукты. Читайте также: Причины возникновения мочекаменной болезни, лечение и способы предупреждения Из медикаментов используются следующие препараты: Пеницилламин. Вступая в реакцию с аминокислотой, он образует новое соединение, которое прекрасно растворяется, уменьшая объём цистинов и способствуя их удалению из почек. Это средство образует легкорастворимые соединения с цистином. Он применяется при высоком содержании аминокислоты в пробе мочи.
Калия цитрат. Лекарство изменяет баланс мочи в сторону уменьшения кислотности.
Некоторые долго сохраняют постоянный размер, другие быстро растут. Причина их образования до конца не ясна.
Как защитить себя?
Важно учесть, что в самом начале болезни камни могут вообще не проявлять себя. В этом случае речь идет о так называемом камненосительстве.
Но и в таком случае важно выявить заболевание и определить, как вывести камни, так как в любой момент они могут спровоцировать почечную колику. Причины, которые влияют на проявление симптомов, разнообразны: это и сильный стресс, и нарушенная диета, и интенсивные физические нагрузки. Кстати, в большинстве случаев почечную колику вызывают небольшие камни.
Но наличие в почках больших камней, фото которых особенно впечатляет, не менее опасно, так как это — прямой путь к развитию почечной недостаточности и гибели почки. Поэтому крайне важным моментом является проведение качественной диагностики со всеми исследованиями, откуда врач может узнать об особенностях протекания недуга, и последующее лечение. Особого внимания заслуживает и профилактика болезни у тех, кто склонен к образованию камней.
Диагностика Существует ряд диагностических методов, с помощью которых заболевания мочевыделительной системы выявляются специалистами на ранних стадиях. Но здесь важна и сознательность пациентов. Каждый человек, при проявлении первых же симптомов патологий мочеполовой системы должен обращаться к врачу, так как самостоятельно он не сможет понять, нет ли у него в почках, мочеточнике или в мочевом пузыре камней.
После опроса пациента врач-уролог назначает ему необходимое обследование. Прежде всего, проводится лабораторный анализ мочи, позволяющий определить наличие микробного инфицирования, наличие крови в моче , а также узнать о характере солевых примесей. С помощью общего анализа крови выявляются воспалительные процессы.
Кроме того, проводится биохимический анализ крови. Одним из наиболее важных исследований при подозрении на наличие камней в почках является ультразвуковое исследование почек. Однако в некоторых случаях УЗИ все же не дает возможности определить наличие камней в мочеточнике, так как они могут находиться глубоко за брюшиной.
С целью обнаружения камней пациенту часто назначается экскреторная урография. Для этого в вену вводят контрастное вещество, после чего делаются рентгеновские снимки. Изучение обзорного общего снимка мочевой системы дает возможность врачу выявить, где именно расположены камни, узнать, какая у них форма и размер.
Но при этом специалист учитывает, что некоторые камни способны пропустить рентгеновские лучи. Как следствие, на снимках их не видно. Еще один метод исследования — радиоизотопная нефросцинтиграфия.
Процедура начинается с введения в вену специального радиофармпрепарата. Он накапливается в почках и потом выводится через них. В это время почки сканируются, что позволяет определить нарушение их функций.
Исследование является информативным для специалиста. Лечение Нефролитиаз почек необходимо лечить в несколько этапов. У пациентов с острой болью нужно, прежде всего, снять приступ острой колики.
Кроме этого, рекомендуется усиленный питьевой режим и ограничение соли до 5 гр. При мочекаменной болезни назначают несколько групп медикаментов: Мочегонные диуретики — показаны при небольших камнях и могут ускорить их выведение; Средства, растворяющие камни — применяются только при уратных камнях; Препараты для коррекции обмена — их подбирают также в зависимости от вида конкрементов; Антиагреганты; Препараты, улучшающие кровоток в почках; Ангиопротекторы; Антибиотики при присоединении инфекции; Обезболивающие средства кроме анальгина или миотропные спазмолитики при болевом синдроме. Особую осторожность при выборе медикаментов стоит соблюдать при лечении мочекаменной болезни у женщин в период беременности, так как многие лекарственные средства противопоказаны во время вынашивания ребенка. Если нет тенденции к самостоятельному отхождению камней или консервативная терапия не дает эффекта, показано хирургическое лечение. В качестве альтернативы может быть использована ударно-волновая литотрипсия — современная методика, основанная на дроблении камней электрогидравлическими волнами. Она менее травматична, чем открытая операция, но имеет противопоказания: нарушения свертываемости крови, сердечнососудистые заболевания, пиелонефрит, ожирение. Также УВТ не применяется в качестве метода лечения мочекаменной болезни у женщин во время беременности. Оперативное лечение При оперативном лечении мочекаменной болезни предпочтение отдается менее инвазивным методикам. Необходимость операции возникает в случае развития почечной недостаточности, рецидивирующих пиелонефритах, гидронефротических изменениях, сильном болевом синдроме.
Медикаментозное растворение камней в почках
Около 30-50 из каждых 100 человек, у которых был камень в почках, имеют рецидив в течение пяти лет. Поскольку существует множество причин возникновения уролитиаза, важно знать химический состав кристаллов. Важно знать! Остальные виды состоят из струвита, цистина или других более редких веществ. Чтобы снизить риск формирования кристаллов, требуется пить достаточно жидкости и, если необходимо, изменить диету. Крупные рандомизированные исследования показывают, что при правильном потреблении воды втрое снижается риск появления мочекаменной болезни. Многие безалкогольные напитки — особенно кола — содержат фосфорную кислоту пищевую добавку E338. E-вещество может способствовать образованию камней в почках.
Поэтому воздержание от колы также снижает риск уролитиаза. Как кальций, так и оксалат встречаются во многих продуктах питания. Тем не менее, соотношение химических соединений в пище более важно, чем их концентрация: исследования показывают, что диета с низким содержанием кальция благоприятствует камнеобразованию, поскольку это увеличивает концентрацию оксалата в крови. У пациентов с подагрой и сахарным диабетом чаще всего встречаются уратные камни. Мочевая кислота является продуктом распада так называемых «пуринов»: они образуются в организме, но также частично попадают в него с пищей. Поэтому для предотвращения камней с мочевой кислотой рекомендуется использовать диету с пониженной концентрацией пуринов: уменьшить количество потребляемой рыбы, мяса и морепродуктов. Пока нет научных исследований, которые бы изучили влияние диеты с низким содержанием пуринов на риск возникновения уратных камней.
Кристаллические отложения диаметром менее 2 см обрабатывают ударно-волновой терапией. Если камни более 2 сантиметров, их обычно удаляют эндоскопом. Большие камнеобразования в нижней части мочеточника устраняются преимущественно через уретру. Выбор метода лечения зависит от состояния больного и анатомического расположения патологии. Показания для медикаментозной терапии Малые камни часто покидают тело самостоятельно и не требуют хирургического или медикаментозного вмешательства, если не вызывают серьезного дискомфорта или осложнений. Лекарственные препараты рекомендуется использовать в послеоперационный период, если существует высокий риск повторного возникновения мочекаменной болезни. Большие кристаллы часто нужно удалять оперативным путем.
В зависимости от их местоположения и размера требуется эндоскопическое хирургическое лечение. Показания к применению препаратов: возникновение камней в детстве или в подростковом возрасте; семейная предрасположенность; определенные заболевания почек, мочевых путей или желудочно-кишечного тракта группы риска ; инфекции мочевых путей; наличие цистиновых камней вызванных редким наследственным метаболическим расстройством.
Мочекаменная болезнь — нередкое явление у лежачих больных. Отсутствие движения способствует размножению микробов в почках, из-за чего нарушается почечная функция и образуются камни. Заболевания, приводящие к образованию камней в почках Болезни щитовидной железы и паращитовидных желез. Заболевания желудка гастрит, язвенная болезнь. Болезни кишечника болезнь Крона, состояние после удаления части кишки. Заболевания мочеполовой системы пиелонефрит, простатит, цистит, аденома предстательной железы. Дефицит витаминов D и А. К каким врачам обращаться при подозрении на камни в почках Приступ почечной колики — тяжелое состояние, требующее незамедлительного вызова скорой медицинской помощи.
Терапией заболеваний почек занимается врач-нефролог.
Если это имеет место, нормальные концентрации мочевой кислоты могут растворяться в моче и приводить к кристаллизации, следствием которой является образование конкрементов. Нормализация рН мочи, достигаемая чаще всего путем назначения цитрата калия, снижает риск формирования уратных почечных конкрементов, а также способствует растворению уже успевших образоваться камней. Бикарбонат натрия более известный как пищевая сода также может применяться для выщелачивания мочи. Однако у некоторых пациентов с уратными камнями в почках действительно выявляется повышенный уровень мочевой кислоты. Для таких пациентов рекомендуется сократить потребление животного белка; также может показано лекарство под названием аллопуринол. Струвитные камни Струвитные конкременты состоят, в основном, из фосфатов магния и аммония; они формируются из мочи при смещении рН в щелочную сторону.
Наиболее распространенной причиной образования струвитных камней выступает бактериальная инфекция, повышающая рН мочи от нормально-кислотной к нейтральной или щелочной. Ацетогидроксамовая кислота АНА может снижать уровень рН мочи и концентрацию в ней аммиака, что способствует растворению камней. Цистиновые камни наиболее редкий тип Цистинурия является генетическим, наследуемым расстройством метаболизма. Оно проявляется повышенной концентрацией одной из аминокислот цистина в моче, что и ведет к образованию конкрементов из ее солей. В большинстве случаев цистиновые камни могут быть растворены повышенной гидратацией и приемом лекарственных средств, меняющих уровень рН мочи. Если этого оказывается недостаточным для того, чтобы взять патологическую тенденцию под терапевтический контроль, могут быть назначены дополнительные медикаменты.
Самое простое и самое первичное обследование — это общие анализы мочи и крови, а также биохимический анализ крови. Доступным и распространенным методом диагностики является УЗИ обследование почек.
Этот метод дает возможность оценить размер и подвижность конкрементов, выявить изменения в тканях, вызванные заболеванием, оценить степень проходимости выделительной системы. Преимущество данного метода — безопасность для пациента, низкая стоимость по сравнению с другими методами. Дополнительно может применяться обзорная урография — получение рентгеновского снимка почек и мочевого пузыря. Изображение сразу нескольких органов мочевой системы, полученное данным методом, позволяет точно установить наличие камней и их размеры, анатомические особенности органов и наличие воспалительных процессов. Экскреторная урография — рентгенодиагностика с внутривенным введением контрастного вещества. Данный способ обследования за счет специальных рентгеноконтрастных красителей позволяет обнаруживать различные виды камней вне зависимости от их расположения. Компьютерная томография — наиболее информативный и точный метод диагностики. При КТ обследовании можно обнаружить рентгеноконтрастный конкремент, его расположение и форма, спрогнозировать развитие патологии и определить оптимальные методы лечения.
Если же применяется контраст, то томография помогает еще и оценить функции почек, обнаружить аномалии в просветах мочевыводящих протоков. Антеградная пиелография — еще один метод диагностики нефролитиаза с использованием рентгена.
Препараты для лечения разных видов мочекаменной болезни
Также в качестве лекарства при мочекаменной болезни может применяться пеницилламин, способствующий растворению цистиновых камней. нет такого в почка бывают разных составов,что одному помогло то не факт что вам поможет. Удаление камней в почках у мужчин и женщин Симптомы камней Дробление и удаление Современные методики диагностики и лечения Клиника в Москве им ИМ Сеченова. Основываясь на исследованиях, проведенных десятилетия назад, дешевые лекарства стали краеугольным камнем предотвращения рецидивов у людей с кальциевыми камнями в почках (как и большинство камней).
Причины образования камней в почках
- Навигация по записям
- Причины образования камней в почках
- Мочекаменная болезнь лечение нефролитиаз
- Что такое мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь. Современные методы лечения
Консервативное лечение подразумевает прием лекарств от камней в почках, которые дробят и растворяют образования и помогают избавиться от песка и прочих отложений. Discover videos related to камни в почках лечение on TikTok. Список топ-5 средств для улучшения работы почек у взрослых по версии КП.
КАМНИ в ПОЧКАХ, мочекаменная болезнь: причины и лечение.
Некоторые долго сохраняют постоянный размер, другие быстро растут. Причина их образования до конца не ясна. Как защитить себя?
На протяжении более трех десятилетий тиазидные диуретики, распространенные лекарства, используемые при повышенном кровяном давлении, были стандартом лечения камней в почках, поскольку они уменьшают выведение кальция с мочой.
Однако недавние клинические испытания вызвали сомнения в их эффективности. Новое исследование, в котором приняли участие более миллиона пациентов, ставит под сомнение эти выводы.
Размеры почечных камней могут сильно отличаться — от мелких образований типа песка, до очень крупных, коралловидных, весом в десятки граммов. Повышенная концентрация мочевой кислоты ведет к формированию уратных камней. Избыток в моче солей кальция и фосфора приводит к формированию фосфатных камней, повышенное содержание солей щавелевой кислоты способствует образованию оксалатных камней. У людей старшего возраста преобладают мочекислые камни. Бывают также белковые камни, но это сравнительно редкий случай. Мочевые камни практически всегда образовываются в почках. В мочеточнике и, как правило, в мочевом пузыре, они носят характер вторичных, т. Камни могут быть мелкими до 3 мм — песок в почках и крупными до 2-3 см.
Провоцирующими факторами образования камней в почках являются хроническое воспаление почек, при котором возникает застой мочи и меняется ее кислотность, недостаточное поступление жидкости в организм, однообразное питание, употребление жесткой воды, патологии щитовидной железы, наследственность. Что есть, чтобы не «окаменеть» При обнаружении в организме камней-уратов из пищевого рациона следует исключить печень, почки, мозги, кофе и какао, ограничить мясо и рыбу. Хлеб, молоко и молочные продукты, масло, крупяные блюда, фрукты и ягоды можно употреблять практически без ограничения. При фосфатных камнях в диете должны преобладать белковые продукты — мясо, творог, яичный белок желток исключается , зелень ограничивается. Образованию фосфатных камней способствует и недостаток в организме витаминов А и Д, поэтому необходимо дополнительно вводить их в питание по согласованию с врачом. При оксалатных камнях в рационе ограничивается картофель, томаты, морковь и молоко. Запрещается щавель, шпинат, горох, фасоль, ревень, студень, крепкие бульоны. Всем больным, страдающим почечнокаменной болезнью полезно употреблять в пищу тыквы, арбузы, дыни, лесную землянику, крыжовник, красную смородину. Корнеплоды красной свеклы популярны в диетотерапии больных почечнокаменной болезнью. Наиболее полезен сок свеклы, который пьют по трети стакана 3-4 раза в день до еды в течение 3-4 недель.
Симптомы того, что в почках имеются оксалаты: Оксалатурия; Гематурия наличие крови в моче ; Боль внизу живота, распространяющаяся на поясницу, паховую область, половые органы; Примеси гноя в моче; При лабораторном исследовании — белок и лейкоциты в моче; Частые позывы к мочеиспусканию; Показатели лабораторных исследований крови и мочи: Повышенный уровень оксалатов в крови; Микрогематурия; Содержание в моче кристаллов оксалатов — 200-400 мг, глиоксиловой кислоты и гликолат — до 100 мг; Канальцевая дисфункция в умеренной степени; Маркеры нестабильности клеточных мембран и повышенная кристаллообразующая способность мочи. Для первичного обследования больной должен слать суточную мочу на креатинин, гликолат и на оксалаты, кровь на оксалаты плазмы. У детей дошкольного возраста о наличии оксалатов может говорить лишь приступ почечной колики, так как оксалатные камни у них образовываются бессимптомно.
Чтобы обойтись малоинвазивными методами лечения и не допустить перехода небольших оксалатов в конгломераты, нужно обратиться к врачу при первых же признаках неблагополучия. Диагностика Обычный общий анализ мочи достаточно информативен для диагностики мочекаменной болезни и химического состава камней. Чаще всего это соли кальция — карбонаты, оксалаты, фосфаты.
Медикаментозное растворение камней в почках
Основываясь на исследованиях, проведенных десятилетия назад, дешевые лекарства стали краеугольным камнем предотвращения рецидивов у людей с кальциевыми камнями в почках (как и большинство камней). Камни в почках (нефролитиаз или почечнокаменная болезнь) – способствует появлению твердых формирований, образованные солевых камней, песка, отложению кальция. Может ли желчегонное лекарство предотвратить образование камней в почках, рассказала врач-нефролог. Камни в почках могут быть разного химического состава, от этого во многом зависит выбор тактики лечения почек при мочекаменной болезни. Тогда мочегонные препараты будут стимулировать отхождение почечного камня, который достигнув камня в мочеточнике, полностью перекроет его просвет.
Если вырос камень в почках
Search this site Мочекаменная болезнь: что нужно знать, чтобы защитить себя Мочекаменная болезнь — образование камней в почках или мочевыводящих путях. Камни могут появиться в одной почке или сразу в двух, бывают от 1 мм до 4 см и более в диаметре. Некоторые долго сохраняют постоянный размер, другие быстро растут.
Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда скорой помощи. Коралловидный нефролитиаз Коралловидный нефролитиаз — это образование крупных камней с отростками, заполняющими коллекторную систему почки. Удалённые камни Гематурия Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней. Хроническая почечная недостаточность На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли. При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов , сопровождающееся ознобом.
Симптомы в зависимости от расположения камней Симптомы камней в почечной чашечке. Образование камней в почечной чашечке, как правило, никакими симптомами не сопровождается. Симптомы камней в почечной лоханке. Камни лоханки вызывают непостоянные тупые, ноющие боли, в моче обнаруживается примесь крови. Камни в мочеточниках. Камни мочеточников тоже вызывают боли, но гораздо более сильные, приступообразные. Камни в мочевом пузыре. Камни мочевого пузыря проявляются расстройствами мочеиспускания учащённое, затруднённое, закладывание струи , также бывает примесь крови в моче.
Что может вызвать обострение К приступу почечной колики приводит смещение камня в мочеточник. Такое смещение часто возникает после физической нагрузки, длительной езды по неровной дороге, употребления алкоголя. Патогенез мочекаменной болезни Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание в прямом смысле. Классификация и стадии развития мочекаменной болезни Камни делятся по составу: Оксалаты — самый распространённый тип камней. Образуются в почках вследствие избытка кальциевых солей щавелевой кислоты. Оксалаты — камни большой плотности, поэтому их легко диагностировать как на УЗИ, так и при рентгенологическом исследовании.
Оксалаты имеют шипы, которые часто царапают слизистую оболочку мочевыводящих путей, из-за чего в моче могут появиться эритроциты. Ураты состоят из мочевой кислоты и её солей, они твёрдые и гладкие, бежевого или светло-оранжевого цвета. Из-за малой плотности они не видны на рентгеновских снимках. Их диагностируют с помощью УЗИ и лабораторного анализа мочи. Фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Фосфаты — гладкие или немного шероховатые конкременты белого цвета с мягкой консистенцией. Чаще всего они образуются в щелочной моче при нарушении обмена веществ. Обнаружить их можно, сделав анализ мочи.
Другие более редкие камни, например струвитные камни — конкременты, которые образуются в результате застоя мочи или жизнедеятельности бактерий. Типы камней Следует заметить, что более половины камней имеют смешанный состав. По локализации выделяют: мочеточника; мочевого пузыря. Также выделяют отдельную форму — коралловидный камень. Коралловидным камнем называют образование крупного размера, которое постепенно заполняет отростками лоханку и чашечки почки, принимая неправильную форму. На поздних стадиях камень приводит к деформации почки и нарушению её функции. Осложнения мочекаменной болезни Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки гидронефроз.
При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния вплоть до полной атрофии. Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу.
Большие камни могут вызвать повторную почечную колику. Диагностика мочекаменной болезни трудностей не представляет. Используются рентгенологические и эндоскопические методы. Можно ли избавиться от камней в почках Медики используют следующие способы: Консервативное лечение, в основе которого лежит диетотерапия, преследует следующие цели: Снять боль и воспаление.
При наличии цистиновых камней и лечении порфирии для контроля эффективности следует использовать специальную индикаторную бумагу с величиной рН от 7. Побочное действие Со стороны обмена веществ: отеки задержка натрия , метаболический алкалоз, диспепсия. Со стороны пищеварительной системы: боль в области живота, тошнота, рвота, диарея.
Противопоказания к применению Острая и хроническая почечная недостаточность; метаболический алкалоз; инфекции мочевыводящих путей, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину; рН мочи выше 7; необходимость соблюдения строгой бессолевой диеты например, при тяжелых формах артериальной гипертензии ; повышенная чувствительность к компонентам препарата; детский возраст до 12 лет. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказан при беременности и в период лактации грудного вскармливания. Применение при нарушениях функции печени В средней суточной дозе составляет 6-18 г и равномерно распределяется в течение дня и принимается после еды. Доза считается правильно подобранной в том случае, если рН мочи в течение суток находится в пределах 7.