Можно ли по анализу крови определить онкологию? Определить онкологию по анализу крови невозможно, он является неспецифичным по отношению к новообразованиям. Можно ли по крови определить рак? Можно ли определить рак по анализу крови?
Регулярные анализы крови помогут раньше выявить рак
– По анализу крови установить онкологическое заболевание невозможно. Как обнаружить рак простаты как можно раньше (и нужно ли это): К сожалению, скрининг рака предстательной железы в целом остается спорной темой. По общему анализу крови можно понять, есть ли предрасположенность к раку или доброкачественным опухолевым патологиям. Можно ли определять рак по общему анализу крови, какие надо сдать анализы чтобы выявить есть ли рак, какой показатель показывает наличие если в норме. Можно ли по анализу крови определить онкологию достоверно?
Какие анализы сдают «на рак»: лабораторная диагностика онкологических заболеваний
- Главный онколог Минздрава объяснил, как определить рак по обычному анализу крови
- Первые признаки онкологических заболеваний органов
- Как по анализу крови определить рак?
- Можно ли определить рак по анализу крови | Медицина и здоровье - советы врачей
- Изменение показателей крови при онкологии: онкомаркеры
- Общий лабораторный скрининг (онкологический)
Главный онколог Минздрава назвал изменения в анализах крови, которые должны насторожить
По общему анализу крови определить рак не предоставляется возможным, при этом возможно обнаружить в организме воспалительные процессы или нехватку эритроцитов. Итак, можно ли по анализу крови определить рак? С высокой долей вероятности можно, если использовать методы, соответствующие ситуации (признакам болезни, стадии). Можно ли выявить рак легких с помощью анализов крови? Можно ли определять рак по общему анализу крови, какие надо сдать анализы чтобы выявить есть ли рак, какой показатель показывает наличие если в норме.
Что покажет анализ крови при онкологии
Не каждый врач знает, можно ли по анализу крови определить онкологию. Выявление рака на ранних стадиях возможно благодаря новым методикам исследования рака. Биохимический анализ крови определяет наличие в организме определенных химических веществ. По общеклиническому анализу крови точный диагноз рака или его отсутствия поставить нельзя.
Какие анализы нужно сдать на онкологию?
Однако этой связи недостаточно для того, чтобы по результату анализа делать выводы о наличии или отсутствии рака в организме. Провериться на онкомаркеры на всякий случай, когда ничего не беспокоит — пустая трата денег и нервов. И вот почему… Почему онкомаркеры ошибаются? Протоколы диагностики на основе концентрации онкомаркеров в крови не работают на условно здоровых людях, не имеющих повышенного риска рака или тревожных симптомов, так как не разрабатывались для скрининга профилактического обследования населения. Представьте, что просеиваете песок, в котором очень мало ценных крупинок, а ячейки сита не соответствуют им по размеру: либо сквозь прутья просыплется почти все, либо в сите останется слишком много постороннего мусора. Тесты, выявляющие маркеры рака, имеют относительно низкую чувствительность и специфичность.
Количество людей, получающих ошибочные результаты анализа превышает число реально больных, так как рак — заболевание редкое. Специфичность — это отношение числа отрицательных анализов на онкомаркер у действительно здоровых людей к общему числу людей без рака, которые прошли этот тест. У части из них тест окажется положительным, хотя рака нет. Чувствительность — это отношение числа больных раком людей, выявленных с помощью теста, к общему числу раковых больных, участвующих в обследовании. Чем выше чувствительность, тем меньше людей с онкологией получат ложноотрицательный результат теста.
Частота рака яичников у женщин старше 50 лет составляет 40 случаев на 100 000 человек. Тогда при обследовании 100 000 человек 1000 из них получат ложноположительные результаты. Количество ошибок окажется в 25 раз больше, чем число действительно больных людей. А теперь задумайтесь: для диагностики рака яичников используют маркер CA125. Целесообразно ли сдавать этот анализ на всякий случай?
Второй показатель — чувствительность теста зависит от размера опухоли и её активности. На ранних стадиях рака онкомаркеры нередко остаются в пределах нормы, и только когда опухоль набирает массу — чувствительность тестов повышается. Выходит, для ранней диагностики тест оказывается непригодным. Например, онкомаркер SCC бывает повышенным только у половины больных раком эндометрия на I стадии. Это значит, что 5 из 10 обследованных на ранней стадии рака матки женщин, получат отрицательный результат анализа и уйдут домой в неведении.
Таким образом, онкомаркеры не дают однозначного ответа на вопрос: есть рак или его нет. Третья беда существующих тестов на рак — они плохо определяют местоположение опухоли. Например, раковый антиген 125 CA 125 может быть повышенным при раке яичников, матки, молочной железы, поджелудочной железы, печени, кишечника, желудка и легких. Приблизительно такой же разброс с другими онкомаркерами. Строго специфичным в плане локализации опухоли является только простатспецифический антиген PSA , концентрация которого растет при повреждении предстательной железы.
Какие анализы позволяют выявить рак? В основном специалисты используют для решения этой задачи целый перечень анализов крови, в том числе и общий. Результат исследования такой пробы биологического материала во многом зависит от особенностей организма конкретного пациента. Благодаря правильно сделанным анализам специалисты получают полные сведения, касающиеся типа, стадии развития и точной локализации опухолевого процесса. В частности, на развитие патологического процесса указывает уровень содержания лейкоцитов всё возрастающий. Даже на первых стадиях развития лейкоза профессионал специализированной клиники способен обнаружить наличие в пробе крови миело- и лимфобласт.
Также на развитие патологического процесса указывает повышение скорости, с которой происходит оседание эритроцитов и резкое снижение содержания гемоглобина. Второй показатель чаще всего проявляется в случае развития онкологии органов ЖКТ. Если опухоль «поселилась» в печени или же развитие патологических клеток привело к лейкозу, врач может обнаружить, что у его пациента произошло увеличение так называемого «порога» свертываемости крови. Нередко этот процесс сопровождается уменьшением общего количества тромбоцитов. Биохимический анализ крови — оптимальный способ проверки предварительного диагноза Нередко общий анализ крови позволяет специалистам набросать только приблизительную картину развития заболевания. К тому же результаты такого анализа могут свидетельствовать о прогрессировании других недугов, признаки которых только на первый взгляд сходны с раком.
И для проверки правильности своих предположений врачи всё чаще используют дополнительный тип исследования — биохимический анализ крови.
Единственный анализ крови на рак, который можно сдавать в рамках скрининга — это анализ на рак простаты - онкомаркер PSA. PSA — ранняя диагностика рака простаты У нас, как и во многих других странах, проводят скрининг на рак предстательной железы , определяя в крови мужчин из групп риска старше 50 лет уровень простатспецифического антигена PSA.
Этот онкомаркер вырабатывается в простате, поэтому его повышение всегда указывает на патологию этого органа. Однако положительным PSA будет не только при раке, но и при воспалении предстательной железы — простатите , а также при доброкачественной аденоме. Такие факторы, как биопсия, ТРУЗИ, массаж простаты, пальцевое исследование прямой кишки и даже эякуляция за день-два до диагностики могут существенно изменить показатели анализа в большую сторону.
Есть обоснованное в ряде исследований мнение, что диагностики PSA никак не уменьшает смертность от рака простаты, приводит к увеличению частоты ненужных и травматичных манипуляций на предстательной железе и расшатывает психику мужчин ложными результатами. Это значит, что из 14 мужчин с положительным тестом рак будет только у четырех, а 10 человек будут напуганы зря. Однако около четверти всех мужчин с раком простаты имеют нормальный уровень маркера и около половины людей с доброкачественными заболеваниями предстательной железы имеют повышенный PSA.
Сам по себе анализ имеет низкую ценность, но в комплексе с пальцевым исследованием и дополнительными методами диагностики повышает возможность диагностики рака простаты на ранней стадии. Согласно международным рекомендациями всем мужчинам старше 50 лет нужно сдавать PSA, а затем проходить пальцевое ректальное исследование. Если родственники мужчины болели раком простаты, начинать обследование можно в более молодом возрасте.
Злокачественную опухоль предстательной железы трудно обнаружить и отличить от доброкачественных заболеваний простаты, которые очень распространены среди мужчин. Анализ на PSA далеко не идеальный, но единственно возможный в этом случае. Главное, получив анализ с завышенными цифрами PSA, не паникуйте раньше времени, вероятность ошибки очень высока.
Анализ сразу на все виды рака С 2017 года некоторые медицинские лаборатории предлагают уникальную услугу: сдать кровь сразу на все виды рака одновременно. По легенде, анализ дает точный ответ: есть злокачественная опухоль в организме или её нет, но не позволяет определить, где эта опухоль находится. Диагностика имеет несколько коммерческих названий и стоит приличных денег.
В рекламе говорится, что такой тест стоит дешевле, чем определение всех онкомаркеров разом, кроме того, на здоровье экономить нельзя. Якобы анализ имеет очень высокую чувствительность и специфичность, а значит гораздо достовернее обычных онкомаркеров. Поспорить с таким утверждением сложно, но так ли хорош этот тест, как кажется с первого взгляда?
Диагностика основана на определении трехмерной структуры основного транспортного белка крови — альбумина. Если в организме появляется злокачественная опухоль, то молекулы альбумина в крови меняют свою форму. Эти изменения можно наблюдать с помощью давно вошедшего в научную практику метода — спектроскопии или электронного парамагнитного резонанса.
Однако дальше начинается все самое интересное. Почему альбумин меняет свою форму? Потому что он соединяется с веществами, которые продуцирует раковая опухоль — онкомаркерами.
Иммуногистохимия тканей Относительно новый и достаточно информативный метод исследования, позволяющий обнаружить любые злокачественные опухоли, в том числе и недифференцированные. Флюорография Один из обязательных диагностических методов, с помощью которого можно выявить рак легких. УЗИ-диагностика Простой и доступный каждому метод, позволяющий сделать заключение об общем состоянии органов и систем организма.
На основании полученные результатов, проводят дополнительные исследования. Маммография Информативный метод исследования, по результатам которого можно сделать заключение о состоянии молочных желез и своевременно обнаружить раковую опухоль. R-графия с применением бария Рентген желудка с применением раствора бария, по распределению частиц которого можно выявить наличие злокачественной опухоли.
Компьютерная томография КТ Своего рода послойное сканирование организма пациента, в процессе проведения которого, имеющаяся опухоль приобретает четкие контуры и ее можно легко обнаружить. Магнитно-резонансная томография МРТ Более информативный по сравнению с КТ метод, поскольку с его помощью можно обнаружить даже небольшие по размеру злокачественные опухоли — всего 2-3 мм в диаметре. С его помощью патологические новообразования можно изучить не только визуально, но и на уровне обменных процессов организма.
Эндоскопическое исследование Совокупность методов, целесообразность каждого из которых определяется индивидуально — в зависимости от предварительного диагноза и подозрения на определенный вид рака. Например: ларингоскопия — проводят при подозрении на рак гортани, горла и глотки; гистероскопия — для выявления рака шейки матки; цистоскопия — помогает выявить злокачественную опухоль мочевого пузыря; фиброгастродуоденоскопия ФГДС - метод для детального исследования состояния желудка, пищевода и 12-перстной кишки; колоноскопия — проводится при подозрении на рак толстого кишечника. Важно понимать!
Диагностика злокачественных новообразований предполагает индивидуальный подход к каждому пациенту.
Какие показатели общего анализа крови указывают на онкологию
- Подготовка
- Какие показатели общего анализа крови указывают на онкологию — Лаб-Синтез Диагностик
- Рак, скрининг и правильная диагностика: интервью с онкологом
- Методы ранней диагностики рака: где пройти скрининг?
- Общий анализ крови: покажет ли он рак?
Анализ крови при онкологии
Они характеризуют общее количество протеинов в сыворотке крови и содержание основного из них. Развивающееся новообразование активно потребляет белок, поэтому данный показатель существенно снижается. Если поражена печень, то даже при полноценном питании наблюдается дефицит. Рак репродуктивной особенно женской системы, печени, легких влияет на синтез инсулина, тормозя его. В результате появляются симптомы сахарного диабета, что и отражает биохимический анализ крови при раке уровень сахара растет. Щелочная фосфатаза. Повышается, прежде всего, при опухолях костей или метастазах в них.
Может также свидетельствовать об онкологии желчного пузыря, печени. Этот критерий позволяет оценить работу почек, и если он повышен — имеется патология органа либо идет интенсивный распад белка в организме. Последнее явление характерно для опухолевой интоксикации. Билирубин и аланинаминотрансфераза АлАТ.
Также важными могут быть биохимические анализы, такие как общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза и другие маркеры, которые могут свидетельствовать о наличии опухолей. Кроме того, специфические опухолевые маркеры, такие как PSA, CA 125, CA 15-3 и другие, могут быть использованы для дополнительной оценки риска онкологических заболеваний. Врачи рекомендуют регулярно проходить анализы крови для своевременного выявления возможных изменений, что позволит начать лечение на ранних стадиях и повысит шансы на выздоровление.
Анализ крови на РАК Как подготовиться к анализам? Чтобы результаты диагностики были достоверными, к сдаче крови на раковые клетки нужно правильно подготовиться. Биологический материал надо сдать на голодный желудок. Последнее употребление пищи и любых напитков должно быть за 8—12 часов до исследования. Забор крови лучше сделать до 11 часов дня. Двумя сутками ранее нужно ограничить употребление вредной пищи жирной, жареной, острой , не пить алкоголь и не принимать медикаментозные средства. За 2—3 суток до сдачи крови постараться не переутомляться физически и морально.
Воздержаться от курения за 3—4 часа до манипуляции. Перед сдачей анализов воздержитесь от курения и алкоголя Перед сдачей биологического материала на онкомаркеры при подозрении на рак предстательной железы лучше воздержаться от сексуальных контактов в течение 5—7 дней. Правильная подготовка к сдаче крови поможет узнать истинную причину патогенных отклонений в организме и определить клиническую картину заболевания.
Мы обязательно ответим Оставляйте комментарии Перейти Когда назначают анализ на онкомаркеры При появлении опухоли в любом из отделов организма появляются специфические онкомаркеры.
Но они могут продуцироваться небольшим количеством в норме. Поэтому исследования назначают только при подозрении на злокачественное новообразование. Существуют следующие показания к назначению теста: уплотнение в молочной железе; выявление на аппарате УЗИ посторонних образований во внутренних органах, которых в норме быть не должно; истощение организма, плохое самочувствие, продолжающееся многие месяцы; наличие новообразования неясной природы при осуществлении МРТ. Исследование назначают, если пациенту проводилось лечение опухолевых образований.
Их проводят 1 раз в полгода, чтобы следить за самочувствием пациента, наличием или отсутствием рецидива. Тест нужен, даже если пациент был подвержен лучевой терапии, новообразование было удалено. Может ли при раке быть хороший анализ крови Если у пациента появился рак, клинические симптомы могут начаться спустя несколько месяцев или даже лет. Это зависит от степени разрастания злокачественной ткани.
Если патология развивается быстро, внутрь прорастают нервы, сосуды. Опухоль питается поступающими веществами, чтобы увеличиваться в размерах. При медленном увеличении степень развития рака уменьшается. Опухоль увеличивается в размерах постепенно, поэтому может не влиять системно на весь организм.
В этом случае определяются нормальные показатели общеклинического анализа крови. В норме находятся все клеточные элементы, ферменты. Поэтому не всегда по ОАК определяют патологию. Какой анализ крови показывает онкологию у женщин Так как у мужчин и женщин разное строение половых органов, существуют отдельный онкомаркеры, указывающие на патологию по полу.
Например, белок CA-125, которые повышаются в крови у женщин, если она страдает раком яичников. Его число увеличивается при злокачественных и доброкачественных состояниях. Поэтому тест не специфичен. Он лишь указывает на разрастание тканей яичников.
Повторное исследование назначают, если результаты первого теста были не точны. Его делают при удалении опухолевой ткани, проведении обучения, чтобы исключить рецидив болезни. Помимо этого белка, определяют и другие показатели, свидетельствующие о наличии рака у женщин: CA 72-4 — появление и прогрессирование злокачественного новообразования в яичниках; РЭА — наличие патологических клеток в пищеварительном тракте, характерные для мужчин и женщин; АФП — патологические заболевания поджелудочной железы, желчного пузыря у плода при нахождении в матке, белок свидетельствует о хромосомных аномалиях; CA 15-3 — проникновение патологических клеток в печень, легкие, и репродуктивные органы; HE 4 — белок характерен для мужского и женского пола, свидетельствует об онкологии в яичниках или яичках. Если у пациента нет показаний, но существует негативная наследственность в виде злокачественного образования у родственников, пациент может попросить лечащего врача дать направление на 1 из этих исследований.
Лучше проводить его 1 раз в год, чтобы вовремя предупредить развитие заболевания, его прогрессирования. Причины возникновения рака Ни один врач или ученый в точности не знает, почему у больных образуется рак. Существуют предположения, которые не были подтверждены научно.
С каждым годом риск появления новообразований повышается, поэтому, чем старше человек, тем выше его шансы заболеть.
Опасность онкологических заболеваний Одной из основных причин, мешающих полному излечению, является упущенное время. Чем позже обнаруживается злокачественная опухоль, тем больше у нее возможностей на образование метастазов и распространение их по организму на соседние органы и дальше с током крови и лимфы. Злокачественные опухоли обладают способностью «маскироваться» под другие менее опасные и очень распространенные болезни язвы и гастриты, гепатиты, нефриты и др. Поэтому многие люди долго «списывают» появившиеся симптомы на стресс, обострение имеющегося хронического заболевания и не торопятся к врачу.
А ведь, даже небольшая опухоль может оказаться злокачественной и способной к метастазированию. Все зависит от: вида клеток, из которых она образована; активности кровоснабжения органа, пораженного опухолью. Известны ситуации, когда опухоль еще не достигает достаточного размера, чтобы быть обнаруженной на обследовании или проявить себя выраженной клинической симптоматикой, но при этом уже способна распространять метастазы. Еще одна опасность онкологических заболеваний состоит в том, что их развитие в динамике плохо поддается контролю, высока частота рецидивов.
Например, если опухоль полностью удалена, существует опасность, что в организме сохранились необнаруженные метастазы или единичные злокачественные клетки в области проведенной операции, из-за которых все может возобновиться. Когда в других органах появляются метастазы, объем и длительность лечения в том числе и сложность операции значительно увеличиваются, а шансы на дальнейшую жизнь без рецидивов стремительно снижаются.
Рак, скрининг и правильная диагностика: интервью с онкологом
По результату этих анализов можно обнаружить наличие клеток с атипичной структурой, выявить их озлокачествление, определить вид и стадию опухоли. Общий анализ крови: покажет ли он рак? Рак молочной железы — самый распространённый рак в мире, а рак яичников — один из самых смертоносных.
Методы диагностики онкологических заболеваний
Соответственно, при онкологии концентрация этих веществ в крови увеличивается в разы, что и показывает анализ. Как сообщил изданию главный врач РКОД Адель Измайлов, это большое заблуждение думать, что по анализу крови на онкомаркеры можно диагностировать рак. Какие анализы на рак можно сдать при подозрении на онкологию. Не каждый врач знает, можно ли по анализу крови определить онкологию. Специфические анализы крови для определения онкологии у женщин. С помощью этих анализов можно оценить кроветворную функцию красного костного мозга и заподозрить некоторые онкогематологические и другие злокачественные заболевания.
Анализы крови при подозрении на онкологию: расшифровка нормы отклонения
Когда в теле развивается опухоль и клетки в определенном месте начинают мутировать, то сама эта штука выделяет в кровь определенные белки или онкомаркеры. Для организма этот белок чужеродный из-за чего иммунная система сразу же начинает пытаться с ним бороться. Онкомаркеры у каждой из опухолей разные и по ним можно определить — в каком органе засел враг. Общий анализ крови и рак Клинический анализ крови нужно сдать мужчинам и женщинам при любых первых непонятных симптомах любой болезни. Это можно сделать практически в любом медицинском учреждении. Как мы уже выяснили, общий анализ крови показывает состояние крови на основе количества клеток. Любое изменение в количестве гемоглобина, лейкоцитов, сахара в крови и СОЭ — без видимой причины говорит о скрытой болезни. Что диагностируется в этом анализе? Обычно это клетки самой крови и их количество: Эритроциты — красные кровяные тельца, которые доставляют всем клеткам тела кислород. Тромбоциты — клетки, которые закупоривают любые раны и свертывают кровь.
Лейкоциты — грубо говоря ваш иммунитет, клетки, которые борются с вирусами, микробами и чужеродными телами. Гемоглобин — белок, которые содержит в себе железо и участвует в доставке кислорода в ткани. Что может указывать на рак? Уровень СОЭ Скорость оседание эритроцитов — Обычно, когда данный показатель выше нормы, показывает, что в теле организма происходит воспалительный процесс. Лейкоцитов довольно много, и они начинают прикрепляться к эритроцитам и тянуть их на дно, из-за чего скорость оседания повышается. Любое изменение количества лейкоцитов при онкологии — тут есть два варианта. Если их очень мало, то в этом случае нарушены органы, которые их вырабатывают и есть подозрение на онкологию в области костного мозга. При повышенной концентрации, также может указывать на злокачественную опухоль, так как лейкоциты начинают бороться с ее антителами. Снижение гемоглобина — обычно при этом снижается количество тромбоцитов.
Бывает, пациент говорит: "У меня полгода проблемы со стулом, я худею", но к врачу он пришел, только когда увидел кровянистые выделения. А ведь полгода - значимый срок для того, чтобы опухоль стала распространенной. Что касается рака внутренних органов, тут действительно появление выраженных симптомов, как правило, говорит уже об осложненном патологическом процессе. Как быть в этом случае? Можно ли, например, предположить онкологическое заболевание по анализу крови? Одного анализа, который бы однозначно указывал на наличие рака, не существует. Тем не менее есть специфические онкомаркеры, которые свидетельствуют по меньшей мере о неблагополучии и дают сигнал: надо обследоваться. Так, любой мужчина должен знать о ПСА - простат-специфическом антигене, изменение уровня которого является скрининговым методом и может быть использовано для ранней диагностики рака предстательной железы. По анализу крови определяется и лейкоз. Для других опухолей ранняя диагностика только по анализу крови невозможна.
Важно отметить, что отклонения от нормы в проводимом исследовании не являются прямым признаком рака. Расхождения возможны и по причине других заболеваний. Результаты трех тестов - это не повод ставить себе диагноз, а необходимость проконсультироваться с врачом. Какие анализы при раке назначит врач? На первой встрече доктор изучает анамнез больного, уточняет жалобы, сопоставляет состояние здоровья с возможными рисками. Чтобы убедиться в подозрениях, скорее всего он назначит дополнительные исследования, которые подтвердят или опровергнут диагноз. Чаще всего врач назначает: Биохимическое исследование , при котором оцениваются биохимические маркеры.
Чтобы диагностировать рак на ранней стадии, во внимание берут общий белок, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, холестерин, глюкозу, щелочную фосфатазу. Для этого пациент сдает венозную кровь в утренние часы натощак. Предварительно лучше исключить переживания, чрезмерные физические нагрузки. Анализ на свертываемость, который показывает возможные нарушения системы свертываемости крови в организме. В связи с развитием опухоли могут некорректно работать реологическая функция крови, повышаться риск возникновения тромбов в крупных и мелких сосудах. Чтобы изучить свертываемость, проводят коагулограмму - комплексное гематологическое исследование. Забор крови осуществляют из вены в утренние часы.
Иммунологические тесты, которые определяют наличие онкомаркеров - особых веществ, выделяемых пораженными клетками или здоровыми, расположенными рядом с поврежденными. Иммунологические исследования назначает врач в том случае, когда подозревает опухоль в конкретном органе. На сегодняшний день известно более 200 маркеров. Для ранней диагностики заболевания врачи могут назначить анализы сразу на несколько онкомаркеров. Их результаты сопоставляют с другими проведенными тестами и процедурами. Не стоит паниковать в случае минимального превышения одного из тестов, так как он может и не говорить о наличии злокачественного образования. Порой пациента волнует вопрос, по каким анализам на онкомаркеры можно точно определить рак.
Однако это не значит, что проведенные тесты вы сдали зря. Вовремя выявленные отклонения позволяют определить их причину и вылечить болезнь доброкачественного характера без последствий.
Определение уровня онкомаркёров необходимо в рамках комплексного обследования пациентов при подозрении на наличие каких-то конкретных онкологических заболеваний. Данный метод обладает своей чувствительностью и специфичностью, поэтому у пациента с верифицированным онкологическим заболеванием маркёры могут быть в норме, по этой причине анализ на онкомаркёры не может быть единственным методом диагностики. Здоровому человеку сдавать онкомаркёры с целью выявить рак неразумно. Это метод уточняющей диагностики при подозрении на наличие онкологического заболевания.